Tumore alla prostata

Alcuni tumori crescono così lentamente che il trattamento potrebbe non essere affatto necessario. Altri crescono velocemente e sono pericolosi per la vita, quindi di solito è necessario un trattamento.

Decidere per quale trattamento optare può essere complesso. E’ pertanto necessario parlarne ampiamente con il proprio urologo di riferimento.

La scelta è basata anche su questi aspetti:

- Lo stadio e il grado del cancro (punteggio Gleason e stadio TNM)

- La categoria di rischio (se il cancro è a rischio basso, intermedio o alto)

- L’età e lo stato di salute generale del paziente

- Le preferenze del paziente rispetto agli effetti collaterali, agli effetti a lungo termine e agli obiettivi del trattamento

- I dati della biopsia e i risultati ottenuti da altri test diagnostici (di stadiazione) aiuteranno l’urologo a capire se il cancro è localizzato o diffuso in altre sedi, se può diffondersi o ripresentarsi dopo il trattamento.
 

I possibili trattamenti per il tumore alla prostata includono:

Sorveglianza

Sorveglianza attiva: 

non tratta attivamente il cancro alla prostata ma monitora la possibile evoluzione e la crescita del cancro con regolari PSA, esplorazioni rettali, risonanze magnetiche prostatiche multiparametriche e biopsie. Qualora ci fosse un aggravamento della patologia, si potrà optare per un trattamento “attivo”.

Può essere proposta al paziente in presenza solo di una malattia poco aggressiva e a lenta crescita.

Attesa vigile:

sistema che non prevede alcun trattamento del carcinoma prostatico. È indicato unicamente negli uomini con cancro alla prostata che non possono essere trattati in alcun modo (per esempio per gravi condizioni si salute) o che non vogliono ricevere alcuna cura.
 

Terapie localizzate

Chirurgia – Prostatectomia radicale

L'intera ghiandola prostatica viene rimossa, insieme alle vescicole seminali.

Può essere eseguita con tre differenti approcci:

1) Prostatectomia radicale laparoscopica robotica assistita (RALP): è il tipo più comune di chirurgia del cancro alla prostata eseguita oggigiorno. Il chirurgo è assistito da un sistema robotico, tramite il quale manovra gli strumenti chirurgici laparoscopici e l’ottica (telecamera). Vengono eseguite unicamente piccole incisioni nell’addome che servono da accesso agli strumenti chirurgici. La prostata viene quindi rimossa attraverso una di queste piccole incisioni, spesso a livello dell’ombelico. La chirurgia robotica offre plurimi vantaggi al paziente: più veloce ripresa delle abituali condizioni ed attività nel post operatorio, minor rischio di sanguinamento, eccellenti risultati in termini funzionali (continenza e ripresa dell’attività sessuale).

2) Prostatectomia radicale laparoscopica: anche in questo caso sono sufficienti dei piccoli tagli nell'addome per rimuovere la prostata tramite degli strumenti manovrati direttamente dal chirurgo. Questa chirurgia è stata per lo più sostituita dalla chirurgia laparoscopica robotica assistita.

3) Prostatectomia radicale open o a cielo aperto: per questa procedura, il chirurgo esegue generalmente un taglio (incisione) nella parte inferiore dell'addome e rimuove la prostata attraverso questa apertura. Questo tipo di approccio è sempre meno utilizzato, a favore di chirurgie meno invasive, descritte in precedenza.

Dopo che la prostata è stata rimossa, le vie urinarie e la vescica vengono ricongiunte tramite una sutura. Un catetere viene fatto passare attraverso l'uretra nella vescica per drenare l'urina mentre le nuove connessioni guariscono e la sutura di stabilizza. Un drenaggio (tubicino che consente lo scarico di liquidi) può essere lasciato nella cavità pelvica dopo l'intervento chirurgico ed è generalmente rimosso prima della dimissione del paziente.

La permanenza in ospedale è variabile e dipende da plurimi fattori tra cui le condizioni del paziente, modalità di intervento, complicanze possibili; si può essere dimessi anche 1 o 2 giorni dopo la prostatectomia.

Dopo l'intervento, il chirurgo esaminerà l’esame istologico finale sulla patologia, fornito dall’anatomo-patologo (medico che analizza l’intera ghiandola prostatica rimossa, dando indicazioni definitive sulla malattia – grado, aggressività, estensione).

In base a tale referto, viene definito il successivo iter: saranno pianificati controlli o eventuali successive terapie.

Quali sono i vantaggi, i rischi e gli effetti collaterali della chirurgia?

Il vantaggio principale di una prostatectomia radicale è la rimozione in toto della prostata con cancro. Ciò avviene salvo nei casi in cui la malattia sia già estesa oltre la ghiandola; in tale caso l’intervento chirurgico può essere necessario ed attuato comunque all’interno di una modalità di trattamento multipla, in cui anche terapie successive sono già pianificate prima della prostatectomia.

La chirurgia, come qualsiasi altro tipo di trattamento attivo, comporta sempre dei rischi. Alcune complicanze possono verificarsi precocemente ed alcune successivamente. Tra le prime, il sanguinamento o le infezioni. Nella chirurgica robotica o laparoscopia, è da tenere presente che in rari casi la procedura deve essere “convertita” a cielo aperto (ad esempio per problemi anestesiologici, lesioni ad organi vicini, etc).

Sul lungo termine, l’impatto dei trattamenti attivi per il tumore prostatico sul paziente è da valutare in termini funzionali: possono essere possibili l'incontinenza urinaria (una perdita di controllo delle urine) e la disfunzione erettile (incapacità di avere valide erezioni).

Nella maggior parte dei casi, si trova però sempre una soluzione per gestire o risolvere gli effetti collaterali.

L'incontinenza è l'incapacità di controllare l’urina. Dopo un intervento chirurgico al cancro alla prostata può comparire un tipo si incontinenza definita da “stress”, ovvero le perdite di urina si manifestano quando si tossisce, si ride, si starnutisce o si fa esercizio fisico.

È comune soffrire di incontinenza per un certo periodo dopo un intervento chirurgico alla prostata. Molto frequentemente il paziente deve indossare gli assorbenti per alcune settimane o mesi. Nella maggior parte dei casi, il controllo urinario tornerà.

Al paziente viene consigliata inizialmente l’esecuzione di esercizi per rinforzare il pavimento pelvico (esercizi di Kegel), affiancati successivamente da apparecchiature di biofeedback elettromiografico e pressorio.

Qualora persistessero importanti perdite urinarie tale da rendere necessario l’utilizzo di molti pannoloni o assorbenti al paziente, possono essere proposti interventi chirurgici per risolvere la situazione (ad esempio: sfintere artificiale, sling sottouretrali, bulking agents).

La disfunzione erettile è l'incapacità di un uomo ad avere un'erezione abbastanza valida o a lungo per soddisfare l'attività sessuale. I nervi coinvolti nel processo di erezione circondano la ghiandola prostatica e possono essere lesionati durante i trattamenti per il tumore alla prostata (chirurgia, radioterapia). La durata del deficit erettile dopo il trattamento dipende da molte cose, inclusa la validità delle erezioni prima del trattamento, lo stato di salute del paziente, l’età del paziente. A volte, potrebbe essere necessario un anno o più per recuperare la funzione erettile. Nel frattempo, possono essere prescritte terapie mediche per aiutare la ripresa delle erezioni.

Potrebbe stupire lo sapere che gli uomini sono ancora in grado di avere un orgasmo (climax), anche dopo una prostatectomia radicale. Non è necessaria un'erezione per raggiungere l'orgasmo. Non uscirà però liquido seminale poiché la prostata, le vescicole seminali e le connessioni al testicolo sono state rimosse e il dotto deferente è stato diviso durante l'intervento chirurgico. Pianificare la conservazione della fertilità prima dell'intervento chirurgico è un'opzione per gli uomini che vogliono avere figli.

È importante sapere che il desiderio sessuale non viene perso con questo intervento chirurgico o radioterapia. L'eccezione è se viene prescritta una terapia ormonale (vedi sotto).
 

Radioterapia

La radioterapia utilizza raggi ad alta energia per uccidere o rallentare la crescita delle cellule tumorali. Le radiazioni possono essere utilizzate come trattamento primario per il cancro alla prostata (al posto della chirurgia) o anche dopo l'intervento chirurgico se il cancro non è stato completamente rimosso o se si ripresenta.

La radioterapia utilizza principalmente fasci di fotoni o fasci di protoni.

Esistono due tipi principali di radioterapia utilizzati per il cancro alla prostata:

• Radioterapia a fasci esterni

Tradizionalmente, la radioterapia a fasci esterni (EBRT) utilizza i fotoni (raggi x). Questi raggi possono danneggiare i tessuti sani vicini e possono pertanto essere causa di effetti collaterali.

Questo tipo di trattamento è oggigiorno sempre meno eseguito, a favore di trattamenti di radioterapia conformazionale tridimensionale (3DCRT) o radioterapia a modulazione di intensità (IMRT). Con 3DCRT, vengono creati dei dati digitali 3D per mappare la forma, le dimensioni e la posizione dei tumori; sono somministrate dosi più elevate di radiazioni alle cellule tumorali proteggendo al contempo i tessuti sani circostanti.

La terapia con fascio di protoni (PBT) è un altro tipo di EBRT, ma utilizza protoni ad alta energia che possono viaggiare più in profondità nel tessuto corporeo rispetto ai fotoni a bassa energia. Con la PBT, la radiazione non va oltre il tumore, quindi il tessuto vicino non viene generalmente interessato e si riduce pertanto la possibilità di sviluppare effetti collaterali.

Ulteriore evoluzione è la terapia con fascio di protoni a modulazione di intensità (IMPT) grazie al quale il fascio di protoni viene ancora più selettivamente indirizzato; i macchinari necessari, anche a causa dell’elevato costo, non sono molto diffuse.

La radioterapia stereotassica (SBRT) eroga grandi dosi di radiazioni in aree esatte, come nel caso del tumore alla prostata, tramite un imaging avanzato. L'intero ciclo di trattamento viene somministrato in un periodo più breve, solo per pochi giorni. SBRT è spesso conosciuto con i nomi di macchine che erogano la radiazione, come Gamma Knife®, X-Knife®, CyberKnife® e Clinac®.

• Brachiterapia (radiazione interna)

Con la brachiterapia, il materiale radioattivo viene inserito direttamente nella prostata utilizzando un ago cavo.

Esistono due tipi di brachiterapia:

1) brachiterapia a basso dosaggio: vengono inseriti dei “semi” radioattivi nella prostata tramite un ago sottile; questi semi emettono radiazioni, uccidendo le cellule tumorali della prostata nelle vicinanze; i semi vengono lasciati nella prostata anche dopo che il trattamento è terminato

2) brachiterapia ad alto dosaggio: vengono applicate delle radiazioni nella prostata utilizzando un ago cavo leggermente più grande per inserire un catetere sottile; questo catetere rimane inserito fino al termine del trattamento; la fonte di radiazioni rimane quindi nella prostata per un breve periodo di tempo e una volta terminato il trattamento, tutto il materiale radioattivo viene rimosso.

In entrambi i casi è necessaria una anestesia e il paziente potrebbe rimanere in ospedale per una notte.

Il vantaggio della radioterapia è che è meno invasivo della chirurgia ma anch’essa ha plurimi effetti collaterali e possibili complicanze.

I principali effetti collaterali della radioterapia sono l'incontinenza ed i problemi intestinali (proctiti, possibile sviluppo di tumori intestinali). I problemi urinari di solito migliorano nel tempo, ma in alcuni uomini non scompaiono mai. È anche possibile la disfunzione erettile, inclusa l'impotenza, ed il sanguinamento della vescica (ematuria). Molti uomini si sentono stanchi per alcune settimane o mesi dopo il trattamento.

Se la terapia ormonale (vedi sotto) viene utilizzata con le radiazioni, gli effetti collaterali sessuali sono comuni. Questi possono includere perdita del desiderio sessuale, vampate di calore, aumento di peso, affaticamento, diminuzione della densità ossea e depressione.

Crioablazione

Consiste nel “congelamento” controllato della ghiandola prostatica, il sui scopo è la distruzione delle cellule tumorali. La crioterapia viene eseguita in anestesia. Questo trattamento è da riservare a uomini che non sono dei buoni candidati per la chirurgia o la radioterapia a causa di altri problemi di salute.

Speciali aghi chiamati "criosonde" vengono inseriti nella prostata sotto la pelle. Gli aghi sono guidati da ultrasuoni, per dirigere il processo di congelamento. Dopo la crioterapia, il paziente viene monitorato con regolari test del PSA e in alcuni casi una biopsia.

La crioterapia presenta alcuni effetti collaterali: incontinenza ed altri problemi urinari o intestinali; probabile disfunzione erettile; possibile rischio di fistola (canale che si forma dopo l'intervento chirurgico tra l'uretra e il retto; può causare diarrea o infezioni della vescica).

Terapia focale

Termine generico per alcuni trattamenti (tra cui HIFU, crioablazione focale) in cui vengono idealmente trattate soltanto le porzioni di prostata in cui presente il tumore, senza distruggere l'intera ghiandola o il tessuto sano nelle vicinanze. I benefici a lungo termine della terapia focale non sono ancora noti. Sono in corso ricerche per studiarla ed approvarla. E’ da considerare perlopiù in ambito di studi clinici e di trial clinici.

Terapie sistemiche

Terapia ormonale

Le cellule tumorali della prostata utilizzano l'ormone testosterone per crescere, in modo simile al nostro bisogno di cibo.

Attualmente, le cellule tumorali vengono “affamate” e private del testosterone tramite terapie farmacologiche.

In passato, la riduzione del testosterone veniva ottenuta tramite la rimozione chirurgica di entrambi i testicoli, le ghiandole che producono testosterone, con una procedura chiamata orchiectomia.

La terapia ormonale viene utilizzata come prima opzione per gli uomini che non possono ricevere o non vogliono altri trattamenti, per rallentare la crescita del cancro nei tumori in stadio avanzato o che si sono ripresentati dopo una terapia locale iniziale o per un breve periodo durante e dopo la radioterapia.

Ci sono differenti farmaci usati per la terapia ormonale:

- anti-androgeni non steroidei: compresse che bloccano il funzionamento del testosterone

- inibitori dell'ormone di rilascio dell'ormone luteinizzante (LH-RH), chiamati agonisti o antagonisti: farmaci iniettivi che sopprimono la capacità naturale del corpo di attivare la produzione di testosterone

Negli ultimi anni sono disponibili nuovi farmaci che possono essere utilizzati dopo il fallimento di altre terapie ormonali. Questa condizione è chiamata "carcinoma prostatico resistente alla castrazione" (CRPC).

Per bloccare la produzione di androgeni nei pazienti con CRPC, ci sono alcune opzioni:

- Abiraterone: farmaco che blocca un enzima chiamato CYP17, per impedire alle cellule di produrre androgeni

- Enzalutamide: farmaco che blocca i segnali nelle cellule che dicono loro di crescere e di dividersi

Può accadere che la terapia ormonale sia efficace per un periodo di tempo limitato, passato il quale il cancro "impara" come by-passare questo trattamento.

Vampate di calore e stanchezza sono anche effetti collaterali a breve termine del trattamento ormonale. Lo stesso vale per la perdita del desiderio sessuale.

Alla terapia ormonale è stato inoltre imputato di aggravare malattie cardiache, diabete e perdita di tessuto osseo.
 

Chemioterapia

Utilizza farmaci per distruggere le cellule tumorali prostatiche diffuse in qualsiasi parte del corpo, quando il cancro si è metastatizzato in altri organi o tessuti. È usato pertanto per gli stadi avanzati del cancro alla prostata.

I farmaci circolano nel flusso sanguigno; poiché uccidono qualsiasi cellula in rapida crescita, attaccano sia le cellule cancerose che quelle non cancerose. La dose e la frequenza sono attentamente controllate per ridurre gli effetti collaterali che ciò può causare.

Molti farmaci chemioterapici vengono somministrati per via endovenosa (con un ago in una vena). Altri vengono presi per bocca. In genere non è necessario rimanere in ospedale per la chemioterapia. Spesso vengono somministrati una volta al mese per diversi mesi.

Gli effetti collaterali dipendono dal farmaco, dalla dose e dalla durata del trattamento. I  più comuni sono affaticamento (sensazione di grande stanchezza), nausea, vomito, diarrea e perdita di capelli. È anche possibile un cambiamento nel senso del gusto e del tatto. Vi è un aumento del rischio di infezioni e anemia. La maggior parte di questi effetti collaterali può essere gestita e diminuire al termine del trattamento.
 

Immunoterapia

Stimola il sistema immunitario del corpo ad identificare e ad attaccare le cellule tumorali. Esistono diversi approcci utilizzati nell'immunoterapia. La maggior parte di questi sono attualmente in fase di sperimentazione clinica e non sono stati ancora approvati per l'uso di routine.