La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) è una malattia comune, prevenibile e trattabile, caratterizzata da persistenti sintomi respiratori e limitazione al flusso aereo
La limitazione cronica al flusso aereo caratteristica della BPCO è causata in parte dalle alterazioni a carico delle piccole vie aeree (bronchiolite ostruttiva) e in parte dalla distruzione parenchimale (enfisema);
I sintomi respiratori più comuni comprendono la dispnea, la tosse e/o la produzione di espettorato. Questi sintomi possono essere sottostimati dal paziente.
La BPCO rappresenta un importante problema della sanità pubblica: è una delle maggiori cause di morbidità e mortalità cronica a livello mondiale ed è al momento la quarta causa di morte nel mondo (6% di tutti i decessi).
La BPCO è il risultato di una complessa interazione tra fattori ambientali e dell’individuo
I fattori di rischio sono:
- Il fumo di tabacco (ma anche i non fumatori possono sviluppare la BPCO)
- L’inquinamento degli ambienti interni (combustione del legno o di altri combustibili - in particolare le donne nei Paesi in via di sviluppo)
- L’esposizione professionale - tra cui le polveri organiche ed inorganiche, agenti chimici e gas di scarico
- L’inquinamento dell’aria esterna
- Fattori genetici (deficit ereditario grave di alfa-1 antitripsina, geni che codificano per la metallo proteinasi)
- Età
- Disturbi della crescita e dello sviluppo del polmone in gestazione o nell’infanzia (basso peso alla nascita, infezioni respiratorie, ecc.)
- Basso status socioeconomico(forse per esposizioni verso inquinanti atmosferici interni ed esterni, affollamento, scarsa nutrizione, infezioni…)
- Asma e iperreattività delle vie aeree
LA BPCO presenta diversi sintomi che nel tempo tendono a peggiorare.
Tali sintomi includono:
- dispnea (difficoltà nella respirazione e affanno) di diverso grado fino alla cosiddetta “fame d’aria";
- aumentata produzione di muco nei bronchi;
- tosse cronica con produzione di catarro, tendenzialmente più grave al mattino.
- tosse e catarro, spesso denso e difficile da eliminare con la tosse stessa, possono comparire anche alcuni anni prima delle difficoltà respiratorie. Comunque anche in mancanza della tosse e del catarro si può arrivare ad avere una dispnea importante; di conseguenza, in presenza anche di uno solo di questi sintomi e se si ha una storia di esposizione a fattori di rischio, è bene rivolgersi al proprio medico il prima possibile.
In maniera più generale si potrebbero riscontrare altri sintomi che possono comprendere respiro sibilante, un senso di costrizione toracica e, inoltre, stanchezza, perdita di peso e riduzione dell’appetito nelle forme più gravi e avanzate.
La BPCO aumenta anche il rischio di contrarre infezioni respiratorie perfino gravi a causa del ristagno delle secrezioni nei polmoni.
La gravità della malattia varia a seconda dell’intensità dei sintomi:
- forma lieve (stadio 1): tosse frequente, accompagnata occasionalmente da secrezioni. La dispnea/affanno può comparire durante sforzi fisici intensi;
- forma moderata (stadio 2): tosse e secrezioni bronchiali frequenti. La dispnea/affanno può comparire anche in corso di sforzi fisici non molto intensi come camminare a passo svelto. In questa fase si allungano anche i tempi di guarigione da infezioni dell’apparato respiratorio come una bronchite o anche un semplice raffreddore;
- forma grave (stadio 3): tosse e secrezioni bronchiali si fanno sempre più frequenti. La dispnea/affanno compare già per sforzi lievi della vita quotidiana come camminare e fare le scale;
- forma molto grave (stadio 4): la dispnea è presente anche a riposo e rende impossibile svolgere anche le più semplici attività quotidiane come alzarsi, lavarsi e vestirsi;
- riacutizzazione: è un episodio acuto e improvviso, provocato di solito da infezioni che diventano più frequenti e più gravi nel tempo provocando un rapido peggioramento dei sintomi. Questa forma può sviluppare la necessità di ospedalizzazione e in alcuni casi essere la causa di decesso.
La BPCO dovrebbe essere presa in considerazione in tutti i pazienti che presentino dispnea, tosse cronica o espettorato, una storia di infezioni ricorrenti delle vie aeree inferiori e/o una storia di esposizione a fattori di rischio per la malattia. I sintomi sono di solito lentamente progressivi
La spirometria è necessaria per fare la diagnosi; la presenza di un FEV1/FVC <0.70 post-broncodilatatore conferma la presenza di ostruzione bronchiale persistente. Si tratta di un test non invasivo e facilmente disponibile utile per misurare la quantità di aria che si immette nei polmoni.
La diffusione del CO e l’emogasanalisi aiutano a completare la valutazione funzionale di un paziente BPCO, in particolare negli stadi più gravi permette. L'emogasanalisi permette di misurare la quantità di ossigeno trasferita ai polmoni, il ph del sangue e l'eliminazione di anidride carbonica.
Lo screening del deficit di alfa-1 antitripsina è sempre da considerare nei casi di BPCO in pazienti giovani o senza apparenti fattori di rischio.
Tutti i membri della famiglia di un paziente affetto da tale deficit dovrebbero essere sottoposti a screening
Nella valutazione della BPCO si prendono in considerazione anche i sintomi lamentati dal paziente (scala mMMRC, CAT), la storia di riacutizzazioni moderate o gravi e la presenza di comorbidità (altre malattie croniche concomitanti)
Sulla base di queste valutazioni la BPCO viene classificata in vari stadi GOLD sulla base dell’ostruzione (I lieve, II moderata, III grave, IV severa) e in vari gruppi da A a D sulla base dell’entità dei sintomi e del rischio di riacutizzazioni
Possono essere necessari in fase di diagnosi anche::
- Esami del sangue, per la conta leucocitaria e per la ricerca di stati infettivi.
- Esami di coltura sull'espettorato, per determinare la presenza di batteri nel muco ed escludere altre infezioni.
- Radiografia del torace (Rx Torace), per valutare la presenza di segni di infezioni più estese (polmonite).
- TAC, nei casi in cui sia necessario individuare eventuali anomalie dei polmoni e delle vie aeree in generale.
- Test di provocazione bronchiale, per la misura dell'ossido nitrico presente nell'aria emessa (espirata) che indica il livello di infiammazione.
I principali obiettivi del trattamento sono:
- La riduzione dei sintomi (miglioramento della tolleranza allo sforzo, miglioramento dello stato di salute)
- La riduzione dei rischi (prevenzione della progressione della malattia, prevenzione delle riacutizzazioni, riduzione della mortalità)
Le strategie terapeutiche non sono limitate alla terapia farmacologica, e dovrebbero essere integrate da appropriati interventi non farmacologici.
La cessazione del fumo è fondamentale. La terapia farmacologica e la terapia sostitutiva a base di nicotina possono aumentare in modo significativo i tassi di astinenza dal fumo a lungo termine. I divieti di fumo imposti dalla legge ed i consigli forniti dagli operatori sanitari migliorano i tassi di cessazione del fumo.
L’efficacia e la sicurezza delle sigarette elettroniche, come aiuto per smettere di fumare, sono al momento non comprovate.
La terapia farmacologica può ridurre i sintomi della BPCO, ridurre la frequenza e la gravità delle riacutizzazioni e migliorare lo stato di salute e la tolleranza allo sforzo.
Ogni regime di trattamento farmacologico deve essere personalizzato e guidato dalla gravità dei sintomi, dal rischio di riacutizzazioni, dagli effetti collaterali, dalle comorbidità, dalla disponibilità e dal costo dei farmaci, dalla risposta del paziente, dalle preferenze e dalla capacità di utilizzare i vari dispositivi di somministrazione dei farmaci.
Anche la tecnica inalatoria deve essere valutata con regolarità.
Altri capisaldi della gestione di un paziente BPCO sono:
- le vaccinazioni antinfluenzale e antipneumococcica che riducono le infezioni del tratto respiratorio inferiore.
- la riabilitazione respiratoria che migliora i sintomi, la qualità della vita e la partecipazione fisica ed emotiva alle attività quotidiane
- l’ossigenoterapia a lungo termine che migliora la sopravvivenza nei pazienti con grave ipossiemia cronica a riposo
- la ventilazione non invasiva domiciliare nei pazienti con grave ipercapnia cronica (PaCO2 52 mmHg) e una storia di ospedalizzazione per insufficienza respiratoria acuta, per ridurre la mortalità e prevenire le riospedalizzazioni.
In corso di riacutizzazione di BPCO inoltre la ventilazione non invasiva (NIV) è lo standard di cura per ridurre la morbilità e la mortalità nei pazienti BPCO ricoverati con una grave insufficienza respiratoria acuta
In pazienti selezionati con enfisema di grado avanzato refrattario a una cura medica ottimale, possono essere utili i trattamenti chirurgici (riduzione del volume polmonare - LVRS, trapianto polmonare). o di broncoscopia interventistica.
TERAPIA FARMACOLOGICA
Le classi di farmaci comunemente utilizzate nel trattamento della BPCO sono:
- Broncodilatatori β2-agonisti
Servono a rilasciare la muscolatura liscia bronchiale. Possono essere a breve (salbtamolo) o a lunga durata di azione(formoterolo, salmeterolo, indacaterolo, olodaterolo, vilanterolo)
Effetti avversi: tachicardia sinusale a riposo, alterazioni del ritmo cardiaco in soggetti suscettibili, tremore eccessivo.
- Farmaci antimuscarinici
Bloccano gli effetti broncocostrittori dell’Acetilcolina e possono essere a breve durata di azione (SABA- ipratropio, oxitropio) o a lunga durata d’azione (LAMA - tiotropio, aclidinio, glicopirronio bromuro e umeclidinio).
Effetti avversi: secchezza delle fauci sapore amaro e metallico.
Si utilizza spesso una terapia combinata con broncodilatatori, utilizzando il device che meglio si adatta al paziente.
- Metilxantine
Gli effetti precisi dei derivati xantinici –come la tofillina - sono ancora controversi. Si usano poco perché la dose tossica è molto vicina alla dose terapetica
- Corticosteroidi per via inalatoria (ICS)
Si utilizzano per ridurre il numero delle riacutizzazioni, mai da soli ma in associazione ai broncodilatatori., in particolare nei pazienti che presentano una elevata conta degli eosinofili nel sangue.
Il trattamento regolare con ICS aumenta però il rischio di polmonite, soprattutto nei pazienti con malattia grave.
- Corticosteroidi orali
Vengono di solito ultilizzati per brevi cicli durante le riacutizzazioni. L’uso a lungo termine di corticosteroidi orali presenta numerosi effetti collaterali.
Riducono l’infiammazione tramite un meccanismo intracellulare, ma provocano spessp diarrea, nausea, riduzione dell’appetito, perdita di peso, dolore addominale, disturbi del sonno e cefalea.
- Antibiotici
Vanno utilizzati solo dopo attenta valutazione.
- Mucolitici (mucocinetici, mucoregolatori) e agenti antiossidanti (NAC, carbocisteina)
In pazienti con BPCO non trattati con corticosteroidi inalatori, la terapia regolare con mucolitici quali, erdosteina, carbocisteina e N-acetilcisteina può ridurre le riacutizzazioni.
In percentuali considerevolmente elevate di soggetti con BPCO normo- o sovrappeso si associa una riduzione significativa della massa magra e osteoporosi. Questo è legato a:
- inadeguati apporti di energia e nutrienti (per dispnea durante il pasto, sazietà precoce, riduzione dell’appetito o vera e propria anoressia secondaria a disturbi digestivi e/o psicogena)
- aumento del dispendio energetico per incremento del costo metabolico respiratorio;
- ridotta efficienza muscolare
- riduzione della produzione e aumento del ricambio delle proteine per infezioni, stress o uso di cortisonici
È quindi buona abitudine in un BPCO valutare anche l’aspetto nutrizionale e seguire delle buone abitudini generali come:
- Avere un adeguato ma non eccessivo apporto di calorie (l’eccesso calorico contribuisce ad una maggiore produzione di CO2)
- Limitare il consumo di sale
- Mantenere una corretta idratazione
- Garantire un corretto apporto di proteineper mantenere efficienti muscoli e ossa.
- In quanto al consumo di grassi privilegiare quelli insaturi e ricchi di omega-3 in discreta quantità
- In caso di dispnea frazionare i pasti
- Garantire corretti apporti di vitamine e sali minerali, in particolare di magnesio e fosforo e vitamina D
- Garantire un corretto apporto di antiossidantiper contrastare i radicali liberi(es resveratrolo – frutti di colore viola)
PIRAMIDE ALIMENTARE
Consumo occasionale:
- dolci
Consumo settimanale:
-1 porzione di carne rossa (100g), o di carne lavorata (50g)
-2 porzioni di carne bianca (100g)
-2 uova
-2 porzioni di legumi (100g freschi, 50g secchi)
-2 porzioni di formaggi freschi (100g)
-4 porzioni di pesce
Consumo giornaliero:
-2 porzioni latte a scremato o yogurt
-1 porzione di riso/pasta (80g), pane (50g), cereali (30g)
-3-4 porzioni di Olio di oliva
-1 porzione di frutta secca o semi ricchi di omega3
-5 porzioni di verdura
-5 porzioni di frutta
-1.5-2 L di acqua
Ed inoltre:
- Spezie, aglio, cipolle e aromi per ridurre l’apporto di sale
- Convivialità
- Stagionalità e biodiversità
- Attività fisica
- Adeguato riposo
Il paziente deve svolgere l'attività fisica con la maggiore frequenza possibile per migliorare la forma fisica e il benessere generale.
È fondamentale aggiornare il proprio pneumologo e fisioterapista di questi comportamenti per monitorare modi e risultati sul piano di azione.
Esempio:
Allenandosi salendo le scale. Fermandosi quando si ha bisogno di riposare.
Un altro modo semplice di fare attività fisica è camminare per 20 minuti al giorno assumendo un analgesico prima di svolgere attività fisica. Questo farmaco aiuterà inoltre ad alleviare i sintomi durante lo svolgimento dell’attività fisica.
Non fumare o smettere di fumare prima che sia troppo tardi. È l'aspetto più importante della prevenzione della BPCO;
Evitare l'esposizione al fumo passivo;
Evitare l'esposizione prolungata agli ambienti particolarmente inquinati.
Per chi pratica attività lavorative a rischio, adottare i giusti dispositivi di protezione individuale (es: maschere), necessarie per ridurre la quantità di particelle o gas respirati;
Per chi è fumatore e ha più di 40 anni, sottoporsi a controlli medici annuali anche in assenza di sintomi significativi.
Persone con il vizio del fumo portatori di tosse cronica o catarro denso dovranno effettuare una visita specialistica per dare la giusta connotazione ai disturbi presenti e per prendere le precauzioni più appropriate.
Adottare una dieta sana e praticare una regolare attività fisica. Sono due misure che giovano all'organismo e lo rendono più forte contro ciò che può pregiudicarne lo stato di salute.
