L'obesità è una malattia causata nella maggior parte dei casi da stili di vita scorretti. Si individua dall’accumulo patologico di grasso corporeo che chi ne è affetto presenta, con conseguenze anche importanti per lo stato di salute e la qualità di vita. Tale patologia rappresenta uno dei maggiori problemi di salute pubblica a livello mondiale incidendo negativamente sulla durata della vita; le complicazioni che può comportare sono infatti svariate: insorgenza di pressione alta, diabete mellito, apnee notturne e patologie cardiovascolari, sindrome metabolica, artrite e alcuni tipi di cancro./p>
La definizione clinica dell’obesità viene stabilita anche dall'indice di massa corporea (BMI): quando questo è pari o superiore a 30 parliamo di obesità, al di sopra di tale valore esistono diversi gradi di malattia che variano a seconda del BMI e definiscono quanto questa condizione sia avanzata nel paziente.
Per il paziente perdere peso è un passo fondamentale nel trattamento dei problemi di salute legati all'obesità. Per farlo è necessario effettuare delle modifiche nel proprio stile di vita: seguire un percorso alimentare sano e bilanciato, condurre una vita attiva e dedicarsi con costanza all'attività fisica. Nelle situazioni più complesse la chirurgia può essere consigliata divenendo un valido aiuto nel percorso terapeutico del paziente.
L’obesità e il sovrappeso sono causati generalmente da uno squilibrio tra apporto e consumo energetico.
Oggi nella nostra società si consumano cibi ad alto impatto calorico (per lo più da zuccheri e grassi) rispetto al passato e si è ridotto anche molto il movimento, per le tante ore trascorse seduti al lavoro o a scuola, per la mancanza di aree dedicate all’attività fisica soprattutto nelle grandi città, per la maggior quantità di tempo davanti alla televisione, al computer, ai giochi elettronici.
Anche i trasferimenti rispetto al passato si sono modificati e per andare a scuola o al lavoro o anche per fare shopping si usano ormai i soli mezzi di trasporto privati a discapito di una sana camminata.
Il valore energetico del cibo si misura in Kilocalorie (Kcal). Il fabbisogno medio di kilocalorie giornaliere per una persona attiva è intorno alle 2.000.
Tra le cause di questa malattia esiste anche la carenza di sonno: è accertato infatti, grazie ad una lunga serie di studi scientifici, che si può arrivare all’accumulo di peso corporeo e all’obesità in quanto il corpo subisce cambiamenti ormonali che aumentano l’appetito.
Quando non dormiamo a sufficienza il nostro corpo produce la grelina: un ormone che stimola l’appetito. Contemporaneamente la mancanza di sonno determina anche una minore produzione di leptina, un ormone che invece sopprime l’appetito.
In altri casi invece l’obesità può essere causata da:
- Patologie dell’apparato endocrino, come la sindrome di Cushing (una condizione che determina un’aumentata produzione di cortisolo da parte delle ghiandole surrenali);
- Componente genetica (es. sindrome di Prader Willi);
- Malfunzionamento della tiroide (ipotiroidismo);
- Pazienti affetti dalla sindrome dell’ovaio policistico;
- L’utilizzo di alcuni farmaci (antidepressivi, antipsicotici, cortisonici, pillola anticontraccettiva).
Per effettuare la diagnosi di questa condizione lo specialista andrà ad analizzare i seguenti dati:
- Indice di massa corporea;
- Circonferenza della vita;
- In alcuni casi, analisi della composizione corporea.
Negli adulti, l'indice di massa corporea, definito come il peso (kg) diviso per il quadrato dell'altezza (m2), viene utilizzato per lo screening per sovrappeso o obesità (vedi tabella Indice di massa corporea):
- Sovrappeso = da 25 a 29,9 kg/m2
- Obesità = ≥ 30 kg/m2
Tuttavia, l'indice di massa corporea è uno strumento di screening non completo e presenta limiti in molte sottopopolazioni. Alcuni esperti ritengono che i valori limite dell'indice di massa corporea debbano variare in base all'etnia, al sesso e all'età. Per esempio, in alcune popolazioni non bianche, le complicanze dell'obesità si sviluppano a un valore di indice di massa corporea molto inferiore rispetto ai bianchi.
Nei bambini e negli adolescenti invece vengono usati questi dati:
- rapporto peso/lunghezza, curve di riferimento dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) 2006, per bambini fino a 24 mesi;
- curve di riferimento OMS 2006 per bambini di età compresa tra i 2 e i 5 anni;
- curve di riferimento OMS 2007 per bambini e adolescenti dai 5 ai 18 anni.
Utilizzando le curve indicate si farà la diagnosi di sovrappeso e obesità (età 5-18 anni) in base ai percentili di riferimento:
- Sovrappeso per BMI > 85° percentile
- Obesità per BMI > 97° percentile
- Obesità grave per BMI > 99° percentile
Per le popolazioni asiatiche e molte popolazioni aborigene esiste una soglia più bassa (23 kg/m2) per il sovrappeso. Inoltre, l'indice di massa corporea può essere alto negli atleti muscolosi che non presentano grasso corporeo in eccesso, e può essere normale o basso nelle persone precedentemente in sovrappeso che hanno perso massa muscolare.
La circonferenza della vita e la presenza di sindrome metabolica sembrano predire il rischio di complicanze metaboliche e cardiovascolari meglio di quanto possa fare l'indice di massa corporea.
La circonferenza della vita che aumenta il rischio di complicanze dovute all'obesità varia in base al gruppo etnico e al sesso:
- Maschi bianchi: > 93 cm, in particolare > 101 cm
- Donne bianche: > 79 cm, in particolare > 87 cm
- Uomini indo-asiatici: > 78 cm, in particolare > 90 cm
- Donne indo-asiatiche: > 72 cm, in particolare > 80 cm
CALCOLATORE CLINICO:
- Indice di massa corporea (indice di Quetelet)
- Analisi della composizione corporea
Quando si effettua una diagnosi di obesità si prende in considerazione anche la composizione corporea, ovvero le percentuali di massa grassa e massa magra. Nonostante non sia probabilmente necessaria nella pratica clinica di routine, l'analisi della composizione corporea può essere utile nel caso in cui esista il dubbio che un indice di massa corporea elevato sia dovuto a un eccesso di massa magra o massa grassa.
La percentuale di grasso corporeo si può stimare misurando lo spessore delle pliche cutanee (solitamente sul tricipite) o determinando l'area della parte centrale dell'arto superiore.
L'analisi dell'impedenza bioelettrica può valutare in modo semplice e non invasivo la percentuale di grasso corporeo determinando direttamente la percentuale di acqua corporea totale: la percentuale di grasso corporeo viene ottenuta indirettamente. L'analisi dell'impedenza bioelettrica è più affidabile nei soggetti sani e solo nelle persone con quelle malattie croniche che non determinano cambiamenti della percentuale dell'acqua corporea totale (p. es., obesità moderata, diabete mellito).
Non è chiaro se la misurazione dell'analisi dell'impedenza bioelettrica rappresenti un rischio per le persone in cui è stato impiantato un defibrillatore.
La pesata idrostatica è la metodica più accurata per misurare la percentuale di grasso corporeo. Costoso e lungo, questo metodo è usato più frequentemente in ambito di ricerca che non nella pratica clinica. Il soggetto, per essere pesato in modo accurato durante l'immersione, deve prima espirare completamente.
Anche le tecniche di diagnostica per immagini che comprendono la TC, la RM e la misurazione dell'assorbimento dei raggi X a doppia energia (dual-energy X-ray absorptiometry, DXA), sono in grado di valutare la percentuale e la distribuzione del grasso corporeo ma di solito sono usate solo a fini di ricerca.
Altri esami
I pazienti obesi devono essere sottoposti a screening per le comuni comorbilità associate come l'apnea ostruttiva del sonno, il diabete, la dislipidemia, l'ipertensione, il fegato grasso e la depressione. Gli strumenti di screening possono aiutare. Per l'apnea ostruttiva del sonno, ad esempio, i medici possono usare uno strumento come il questionario STOP-BANG (vedi tabella STOP-BANG Punteggio di rischio per apnea ostruttiva del sonno) e spesso, l'indice apnea-ipopnea (numero totale di episodi di apnea o ipopnea che si verificano per ora di sonno). L'apnea ostruttiva da sonno è spesso sottodiagnosticata, e l'obesità ne aumenta il rischio.
Secondo i dati dell’OMS la prevalenza dell’obesità a livello globale è raddoppiata dal 1980 ad oggi; nel 2008 si contavano oltre 1,4 miliardi di adulti in sovrappeso (il 35% della popolazione mondiale); di questi oltre 200 milioni di uomini e oltre 300 milioni di donne erano obesi (l’11% della popolazione mondiale). Nel frattempo, il problema ha ormai iniziato ad interessare anche le fasce più giovani della popolazione: si stima che nel 2011 ci fossero nel mondo oltre 40 milioni di bambini al di sotto dei 5 anni in sovrappeso.
In Italia, il sistema di monitoraggio ‘Okkio alla Salute’ del Centro nazionale di prevenzione e controllo delle malattie (Ccm) del Ministero della Salute (raccolta dati antropometrici e sugli stili di vita, dei bambini delle terzi classi primarie 8-9 anni di età) ha riportato che il 22,9% dei bambini in questa fascia di età è in sovrappeso e l’11,1% in condizioni di obesità (dati relativi all’anno 2010).
L’obesità rappresenta uno dei principali problemi di salute pubblica a livello mondiale. Si stima che il 44% dei casi di diabete tipo 2, il 23% dei casi di cardiopatia ischemica e fino al 41% di alcuni tumori sono attribuibili all’obesità/sovrappeso. In totale, sovrappeso e obesità rappresentano il quinto più importante fattore di rischio di mortalità globale e i decessi attribuibili all’obesità sono almeno 2,8 milioni/anno nel mondo.
(Fonte: Ministero della Salute)
Le basi per il trattamento dell’obesità sono:
- la valutazione nutrizionale e del comportamento alimentare
- la terapia cognitivo comportamentale per la modifica dello stile di vita
- l’acquisizione di abilità comportamentali per la gestione dei risultati ottenuti.
Per il successo a lungo termine del trattamento non è sufficiente solo la perdita del peso. Le modifiche del pensiero e dei comportamenti disfunzionali che determinano il ritorno alle condizioni iniziali di obesità sono di primaria importanza.
Con la dieta generalmente vengono fissati degli obiettivi con il paziente che deve essere convinto del cammino da intraprendere in modo da poter garantirne il raggiungimento.
Il risultato richiesto nel percorso di cura è quello di raggiungere e mantenere un calo ponderale utile per la riduzione del rischio vascolare e metabolico ( < del 10-20% del peso iniziale).
Nella maggior parte dei casi con la sola dieta dimagrante la recidiva (e cioè il riguadagno del peso perso) è frequentissima (nel 90-95% dei casi).
Per lo studio e la cura dell’obesità (sindrome metabolica) quindi è fondamentale l’analisi, effettuata da un team polispecialistico, del comportamento alimentare e dei suoi disturbi (anoressia nervosa, bulimia nervosa, binge eating syndrome etc.) per almeno tre motivazioni cardine della terapia:
- per tutte queste condizioni nessun tipo di trattamento risulta efficace se non genera un profondo cambiamento nel rapporto con il cibo e con lo stile di vita;
- trattamenti inadeguati per curare l’obesità sono causa spesso dell’aumento repentino ed ingente dei disordini alimentari nel mondo attuale;
- come necessario, nella terapia usata per curare l’obesità, anche nei disturbi del comportamento alimentare (DCA) è fondamentale il supporto di un team di specialisti composto da internisti, nutrizionisti, psichiatri e psicologi.
Per quanto riguarda i farmaci, la ricerca scientifica è da sempre al lavoro per individuare nuove molecole da associare al regime dietetico. Oggi lo specialista dispone di diversi farmaci per trattare le malattie associate/causate dall'obesità ma per quanto riguarda il trattamento della malattia nella sua forma primaria ha a sua disposizione esclusivamente molecole in grado di agire sulla riduzione dell'assorbimento dei grassi che possono trovare indicazioni in casi selezionati.
In Italia attualmente i farmaci disponibili per la terapia a lungo termine dell’obesità negli adulti sono l’orlistat, la liraglutide e naltrexone/bupropione, indicati nei pazienti obesi con indice di massa corporea (BMI) maggiore o uguale a 30 kg/m2, o nei pazienti in sovrappeso (BMI ≥ 27 kg/m2) con fattori di rischio associati. Questi farmaci vengono prescritti dallo specialista che valuterà caso per caso il periodo di somministrazione del farmaco e la sua sospensione. (Da foglietto illustrativo: la terapia deve essere sospesa se dopo un periodo variabile da 4 a 12 settimane, in base al farmaco assunto, non si è raggiunto un calo del peso corporeo di almeno il 5%).
Sul mercato esistono invece diversi prodotti a base di erbe, integratori o cocktail di vari prodotti che i pazienti possono trovare facilmente ma che spesso sono inefficaci se non addirittura in alcuni casi fortemente dannosi per la salute.
Nei casi più severi ove la terapia medica, nutrizionale e psico-cognitiva non siano sufficienti, si può ricorrere alla chirurgia Bariatrica (non metabolica) generalmente indicata nei pazienti obesi di secondo e terzo grado con un BMI superiore a 35.
Le procedure bariatriche possono essere raggruppate in tre categorie principali:
Interventi malassorbitivi: questo tipo di procedure chirurgiche sono utili per diminuire l’assorbimento del cibo da parte dell’organismo del paziente trattato.
Appartengono a questa tipologia:
- Diversione biliopancreatica (forma più ampia di bypass gastrico con la tasca gastrica unita all'ileo. Produce il malassorbimento più estremo);
- By-pass digiuno-ileale;
Procedure restrittive: agiscono per ridurre la quantità di cibo assunta per via orale riducendo lo spazio nello stomaco dove il cibo viene ingerito causando velocemente lo stato di sazietà nel paziente in cui sono eseguite.
Appartengono a questa tipologia:
- Bendaggio gastrico regolabile;
- Gastroplastica verticale;
- Sleeve gastrectomy (gastrectomia verticale parziale);
- Pallone intragastrico (trattamento transitorio non chirurgico).
Interventi misti. Le procedure chirurgiche miste in ambito bariatrico sono quelle dove si applicano contemporaneamente entrambe le tecniche, come nel caso del bypass gastrico o della sleeve gastrectomy con switch duodenale.
Nel caso dell'obesità, quando non dipende da una specifica patologia, il trattamento principale è la prevenzione: adottando stili di vita sani (alimentazione corretta e attività fisica adeguata) si può controllare il proprio peso ed evitare che superi i livelli di rischio.
Obesità e sovrappeso, come prevenire:
• limitare il consumo di grassi e zuccheri, molto abbondanti soprattutto nei cibi confezionati e nei soft drink;
• aumentare il consumo di verdure, legumi, cereali integrali e, in generale, cibi freschi, non processati;
• seguire una dieta variata, riducendo le porzioni, nel caso in cui si voglia perdere peso;
• limitare l’alcol, che oltre ad essere nocivo alla salute degli organi, è anche un’importante fonte di calorie, senza apportare nessun vantaggio nutrizionale;
• non ricorrere al cibo come genere di conforto, nel caso in cui ci si senta depressi o giù di corda;
• dare ai bambini un buon esempio in materia di alimentazione; i figli di genitori obesi tendono a loro volta ad avere problemi di peso;
• avere una regolare attività fisica: gli adulti dovrebbero fare almeno 30 minuti/giorno per 5 volte/settimana di attività fisica aerobica di intensità moderata (camminare a passo veloce, andare in bicicletta, nuotare, ballare); i bambini almeno 60 minuti/giorno; nel caso in cui si desideri perdere peso, il livello di attività fisica dovrà essere gradualmente incrementato.
